永不塌陷的静脉！市中心医院急诊科再次实施骨髓腔内输液技术救治急危重症患者

保证危重患者的生命安全是急诊室抢救工作的首要任务第一时间内能否快速建立静脉通道直接关系着急危重症患者的救治效果。11月3日骨髓腔内输液作为一种新型输液通路再次在医院急危重症患,保证危重患者的生命安全是急诊室抢救工作的首要任务第一时间内能否快速建立静脉通道直接关系着急危重症患者的救治效果。11月3日骨髓腔内输液作为一种新型输液通路,骨髓腔穿刺可以快速建立静脉通路的原理是骨髓腔由状的海绵静脉窦状隙组成。

在急诊工作中遇见急危重症的病人血管不明显

急诊进行快速建立静脉通道是处理危急重症患者的必备技能之一。通常危急重症患者的外周静脉是塌陷的，同时又需要急救医护人员能够迅速建立可进行大量快速补液及输血的静脉通道。目前临床上有如下几种方式可供选择。
第一节 中心静脉穿刺置管术
中心静脉是指接近有心房的大静脉，其中包括上腔静脉和下腔静脉。中心静脉穿刺置管术是指通过外周较大静脉将穿刺导管植入血管，而使导管的开口位于或接近中心静脉的操作技术。常用的穿刺血管有：颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。
适用范围：
快速静脉输液，特别是大量输注低渗、高渗或刺激性溶液；
维持较长时间的静脉通路；中心静脉压监测；
血液透析或血液滤过；
解决外周静脉穿刺困难；
需要多次静脉采血。
禁忌证：
严重的凝血功能障碍；穿刺静脉通路上存在损伤或梗阻；穿刺部位存在感染。
穿刺方法
1、准备物品 无菌手套，碘酒、酒精等局部消毒物品，无菌洞巾，镊子，生理盐水，2％利多卡因，带有长针头的麻醉用注射器，中心静脉导管穿刺套装，缝合包。
2、体位 如果允许，通常病人取仰卧。行颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺时，可在病人肩下放置一个小枕头，并采取头低脚高位，病人头转向穿刺对侧，穿刺侧手臂靠紧身体侧面。股静脉穿刺时病人穿刺下肢稍屈曲外展。
3、进针点及方向
A、颈内静脉 推荐的颈内静脉穿刺的穿刺点为胸锁乳肌锁骨头内侧缘中点，相当于胸
锁乳突肌三角的顶点。与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头．针轴与额平面呈45°角。
B、锁骨下静脉 锁骨下静脉穿刺的方法很多。笔者认为成功率较高的穿刺点位于病人
锁骨中点下方1-1.5cm，穿刺方向为对准喉结的方向，和皮肤成角以能通过锁骨的最小角度为宜。进针深度以见到通畅的回血为准，通常为3-5cm。
C、股静脉 股静脉穿刺需要在摸到股动脉搏动后在其内侧0.5-1cm腹股沟韧带下方1.5-2.5cm处穿刺，针与皮肤呈45°角，平行动脉走行向头端进针。
置管方法
1．在已经选定的穿刺点上，先做消毒铺巾／局部麻醉的准备。麻醉时，应当使用较长
的针头。小心进针，每次向前进针后先回吸，如果没有回血，再推入少量麻醉药物。大量注入后因为局部肿胀而影响穿刺的成功率。回吸见到血液后，应当立即停止进针，并判断回血的通畅程度，以确定血管的大小和针头的位置。当确定已经进入较大血管，并且针头在一个比较好的位置时，应当记住进针的方向、角度、深度。然后撤出麻醉针。
2．取出穿刺用空针，抽吸1ml生理盐水在其中，按麻醉针探及的角度、方向及深度进
针。见到回血即停止。如果见不到回血，则小心地进出试探。如果仍没有回血，应当撤出穿刺针，使用麻醉针重新定位。然后重复上述工作。
3．在穿刺针见到回血后，大多数状况下可以通过观察血液的颜色(动脉血为鲜红色，静脉血为暗红色)来确认穿刺针尖是否在静脉内。某些状况下(如：低氧血症、贫血)不能用颜色区分动静脉。此时，可以将注射器和针头分开，观察出血情况判断血管压力来确定是动脉还是静脉。
4．确认针尖在静脉中后，要植入金属导丝。首先将“J”尖端退回呈直形，然后将支架尖端插入蓝空针尾端，轻轻用拇指推送导丝并观察刻度和感受进入是否通畅，使导引钢丝通畅进入至30cm(即在导引钢丝上的三道黑线到达蓝空针尾端的小孔处)。
5．轻柔退出穿刺针。在开始退出时，针尖尚未离开皮肤，为防止针将导丝带出，拇指应当稍用力顶住导丝，针尖离开皮肤后，另一只手捏住导丝的皮肤端，将穿刺针完全退离导丝
6．使用皮肤扩张器将皮肤和皮下组织扩张。当将要插入的导管较粗时(如7E以上)，需要用刀片将穿刺点的皮肤切开部分，然后再使用扩张器扩皮肤和皮下组织，以防置管时阻力太大。方法是将扩张器沿导丝置入到穿刺点，旋转进入皮肤及皮下组织，以扩张未来的导管途径，扩张后将该扩张器退回。
7．从包装盒中取出导管，用生理盐水湿润管腔后沿导丝旋转送入病人静脉内。在导管进入皮肤前，必须将导丝撤至露出导管尾端的位置。并用手指捏住导丝然后向体内送导管，以防导丝和导管同时进入血管内。颈内静脉途径的导管送入14-15cm深度，锁骨下静脉途径的导管送人15-16cm深度，股静脉途径的导管送入25-30cm深度。然后撤出导丝。撤出导丝后应当立即用手指、肝家帽或者输液管封住导管口，以防气体进入体内或出血。
8．导管置人后，用注射器连接延长管尾端并抽吸，应当回血通畅，证明导管尖端在静
脉血管中。然后，将不会立即使用的管腔中注入肝素生理盐水以防止凝血堵管。
9. 缝合固定导管于皮肤上，并用一次性敷贴封闭穿刺点。
第二节 肘静脉穿刺中心静脉置管术
经肘静脉穿刺中心静脉置管术(PICC)是采用引导针经肘部静脉穿刺将导管插入，使其顶端位于上腔静脉内的深静脉导管置入术。因其穿刺点在肘部静脉，比较直观，穿刺成功率较其他深静脉置管术高。
适用范围及禁忌症：同中心静脉置管术。
穿刺前准备
1 导管选择 PICC是一种极柔软的高弹性硅胶导管，不受酸碱药物影响，组织相容性好，对血管壁无刺激。导管规格一般为1.9 Fr、2.8 Fr、3 Fr、4 Fr、5 Fr，根据病人输液要求和局部血管条件选择合适型号。
2 穿刺部位首选贵要静脉，因贵要静脉直、粗、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，其次为肘正中静脉、头静脉、穿刺点选肘窝下两指处为宜，如果位置偏下，血管相对较细，易引起血液回流受阻或导管与血管壁发生磨擦引起一系列并发症，如果进针位置过上，易损伤淋巴或神经系统。
3 物品准备：PICC穿刺包(包内有外包装可撕裂的套管针、导管、洞巾、治疗巾、5 ml注射器、皮肤消毒剂、敷料、3M透明敷贴、止血带、纸尺、纱布及镊子)、手套、肝素帽、稀释肝素液、生理盐水、20ml注射器。
置管步骤
A、测量置入导管的长度，上臂外展90°，确定穿刺点，由穿刺点到同侧胸骨柄再垂直向下到第三肋间隙的长度。
B、严格无菌操作原则肘关节下垫一治疗巾，穿刺部位用0.5％碘伏消毒3次，范围10cm以上。
C、术者戴无菌手套，进针角度为20°，在血管上方直刺血管，见回血后降低角度再进1～2mm，松止血带，将外套管向前缓推，压迫导管尖端上1cm处之血管，撤出金属导针，用镊子将PICC导管送入预定长度(送管时要注意，遇阻力时勿强行置入，可向后撤管少许，轻微旋转或调整方向继续送管)，拔出外套管，掰开并去掉外套管，拔出导丝，回抽血液，用配好的稀释肝素液20ml冲洗导管，观察是否畅通，接上肝素帽、固定导管连接输液器。
第三节 静脉切开术
通常采用是内踝前的大隐静脉，此外腹股沟下沿的大隐静脉主干，上肢的头静脉、肘正中静脉和腕部的浅静脉等也可采用。
适用范围：
作为周围静脉输液的替代通路，凡能通过周围静脉输注的液体均可通过该通路输入；
多次采取静脉血的途径；
抗休克快速补液的通路。
禁忌症：同中心静脉置管术。
静脉切开包内容物：刀片，刀柄，纱布，蚊式血管钳，三角针，丝线，持针器，尖头小剪刀
方法步骤：
1、皮肤常规消毒，铺无菌巾，局部麻醉；
2、切口：在内踝尖前缘上方约1cm处沿静脉垂直方向作一长约0.8cm的横切口；
3、用蚊式血管钳将皮下组织分开，找到静脉，并紧靠静脉做钝性分离，将静脉游离长约1厘米；
4、用血管钳挑起静脉．并在其下面穿过两根丝线，一根将静脉远端结扎，另一根备用。准备好输液装置，检查静脉插管的塑料管或硅胶管是否合适，用注射液少许，冲洗塑料管，将消毒液冲洗干净，并将空气排尽；
5、提起结扎线，用尖头小剪刀将近心端静脉壁斜形剪一小口，约占静脉周径的三分之一，注意不可剪得过多，造成静脉断裂；
6、准确地从静脉切开处插入塑料管或硅胶管，约5-6cm即可．注意勿插入静脉夹层；
7、插入后立即用备用丝线将静脉和导管结扎一起，注意松紧适当，过松则可能导致脱管、渗血，过紧可能压迫管道不通畅；
8、缝合皮肤，将管固定在皮肤缝线上，再用辅料及胶布固定。
第四节 骨髓腔穿刺输液术
骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用，经静脉应用的药物、液体，也同样可以经骨髓腔输液途径应用。但是骨髓腔输液也有其并发症，如脂肪栓塞、骨髓炎等。如果急诊静脉通道无法建立，可以进行骨髓输液。在骨髓输液的同时应该积极建立静脉通道，一旦静脉通道建立成功，就应该停止骨髓输液，并拔出穿刺针，包扎穿刺点。
适应症
非常规输液通道，仅在紧急情况下替代静脉通路。
禁忌症
1、穿刺部位存在感染
2、穿刺位置怀疑或存在骨折；
3、怀疑或存在骨硬化症或成骨不全。
操作方法
部位选择：股骨远端，胫骨近端，肱骨，胸骨（适用于年长患儿和成人患者），髂骨髂嵴，股骨大转子
器械准备
骨髓穿刺针，带生理盐水的注射器，利多卡因，肝素生理盐水注射液（5-50U/mL）备冲洗导管抗凝，敷料及固定夹板，普通静脉输液导管。
操作步骤
以胫骨为例介绍穿刺方法，其它部位可根据此原理类推。
1、局部消毒及准备，在胫骨结节中下方骨面较平坦处进针。
2、进针时针尖略向胫骨近侧，注意避开骨端的骨质生长板。
3、进针时来回旋转向前推进，直至有落空感，用注射器回抽见骨髓血液（少数可抽不出）。
4、用注射器向髓腔内快速注入5-10ml生理盐水，冲洗清除骨髓针中的凝块和骨碎片。
5、接上普通输液条后即可开始输液和输注药物。
6、固定。

提高急诊质量管理的新举措有哪些内容

众所周知，急诊科是接诊危重病患的重要场所，也是医院对外的重要窗口。急诊科能否高效率、高质量地抢救各种危重病患，是医院管理水平和医疗技术水平的一个重要标志。护理工作就相当于医疗工作的一双眼睛，通过认真细致的观察、分辨，排查、分诊出危重的病人，并且做出适当的处理，为医疗组的进一步救治赢得宝贵的时间。而要让护理人员真正地能够成为医生的一双眼睛，从接诊的一刹那就能清晰地判断出来诊患者病情的轻重缓急，果断地做出决定，并立即通知医师救治，这就需要科室不断的培训。急诊科重视以下几方面培训：
一、 培养护士高度责任感
急诊工作具有接受任务的随机性、突发性，任务执行的紧急性、机动性，人员工作的协作性和社会性的特点。针对急诊工作特点，急诊把培养护士的责任心作为入科后培训的第一课。
新护士入科后要牢记四条标准：(1)不知道的事情一定要问。(2)不能解决的问题要及时汇报。(3)要给病人满意的答复。(4)每一次抢救后都要总结经验。
由高年资护士统一带教，指导新护士工作，不足之处立即给予指正。培训内容也包括：抢救流程、特护记录的书写、抢救仪器的操作等。护士长在实际工作中监督检查。2012年，急诊科成立了护理抢救小组，每组设组长一名，分管几名低年资护士，负责夜间护理质控工作，对每次的抢救工作负首要责任，对处理不了的事情上报解决。同时，加强对分诊护士资质的要求，分诊护士由高年资护士担任，规定分诊护士必须对来诊所有病人的病情了然于心。通过一年的运行，护士的责任心明显提高。多次的成功抢救表明，高度的责任心是医务工作者必须具备的基本素质。
二、加强学习，培养高素质的队伍
急诊科制定学习制度和计划，加强护理人员的业务知识学习，开展急救专业培训，选送优秀护士到天坛医院进修学习，接收新技术、新业务。进修返回后向大家介绍经验，将先进的工作模式、技术应用到我科的工作中。向麻醉科学习气管插管技术，要求工作一年以上的护士必须熟练掌握气管插管技术。到呼吸科学习“优质护理”，将呼吸科先进的护理经验应用到留观病人的护理。尝试开展了一个7张床位的“优护”留观病房，通过一段时间的探索和努力，留观病人的护理有了很大的改观，得到了病人和家属的认可。在工作中，与医生一同学习心肺复苏新进展、急性冠状综合症的急诊处置、创伤急救，提高急诊急救水平和抢救反应速度。根据年初制订的方案，定期对护士进行理论和抢救技术操作考核，要求每位护士必须掌握所有仪器的使用常见故障的排除，以及常见病突发病的救治护理。
三、更新观念，改善服务意识
快速反应观念，是急诊急救护理质量控制的关键内容，也是急诊科的主要工作特点。不能快速反应就不能适应急诊科的工作性质，不能适应急诊急救患者的需要，反应快，行动迅速，操作准确，挽救成功率高，这是快速反应观念的四要素。
院前急救观念：要具有现代的院前急救知识与技能。
现代监护观念：“工欲善其事，必先利其器”！只有充分掌握危重症监护技术，急诊医护人员才能在救治过程中处于主动地位，在千变万化的病情面前临危不变，从容不迫，从而挽救更多的生命，并更好地改善患者的预后。
还有现代服务观念、现代效益观念。急诊科将这些最新的急诊护理观念引入，并组织护士从多个角度进行学习。
四，规范服务流程，保障措施到位
制订并执行负责人员岗位责任制：落实急、危重症患者抢救制度，落实各工作单元工作制度，急诊交接班制度，急诊医疗护理纠纷和投诉处理制度等。并有相应的记录。
建立紧急医疗护理救治预案：要求护士熟悉成批伤员抢救预案，突发公共卫生事件处理预案，定期演练。经过培训，护士多次在抢救成批伤员时能够做到抢救有序，忙而不乱。
制定制度保障患者安全：对无家属陪伴人员实施全程护理，对危重患者在检查过程中实行特别护理，并备好急救药品和抢救用物，严密观察病情变化，同时要求患者使用平车时必须使用床档，有效地防止了意外发生。
五、实施风险管理，严格质量管理
急救物品、器材时刻处于备用状态，随时可用。抢救药品、物品齐全充足。完善管理制度，急救物品做到“四定一保持”。班班交接，及时补充本班消耗的物品、器材。对急诊所有抢救物品、器材均设专人管理，定期检查，有效保证抢救工作的正常运行。

在急诊工作中遇见急危重症的病人血管不明显

急诊进行快速建立静脉通道是处理危急重症患者的必备技能之一。通常危急重症患者的外周静脉是塌陷的，同时又需要急救医护人员能够迅速建立可进行大量快速补液及输血的静脉通道。目前临床上有如下几种方式可供选择。
第一节 中心静脉穿刺置管术
中心静脉是指接近有心房的大静脉，其中包括上腔静脉和下腔静脉。中心静脉穿刺置管术是指通过外周较大静脉将穿刺导管植入血管，而使导管的开口位于或接近中心静脉的操作技术。常用的穿刺血管有：颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。
适用范围：
快速静脉输液，特别是大量输注低渗、高渗或刺激性溶液；
维持较长时间的静脉通路；中心静脉压监测；
血液透析或血液滤过；
解决外周静脉穿刺困难；
需要多次静脉采血。
禁忌证：
严重的凝血功能障碍；穿刺静脉通路上存在损伤或梗阻；穿刺部位存在感染。
穿刺方法
1、准备物品 无菌手套，碘酒、酒精等局部消毒物品，无菌洞巾，镊子，生理盐水，2％利多卡因，带有长针头的麻醉用注射器，中心静脉导管穿刺套装，缝合包。
2、体位 如果允许，通常病人取仰卧。行颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺时，可在病人肩下放置一个小枕头，并采取头低脚高位，病人头转向穿刺对侧，穿刺侧手臂靠紧身体侧面。股静脉穿刺时病人穿刺下肢稍屈曲外展。
3、进针点及方向
A、颈内静脉 推荐的颈内静脉穿刺的穿刺点为胸锁乳肌锁骨头内侧缘中点，相当于胸
锁乳突肌三角的顶点。与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头．针轴与额平面呈45°角。
B、锁骨下静脉 锁骨下静脉穿刺的方法很多。笔者认为成功率较高的穿刺点位于病人
锁骨中点下方1-1.5cm，穿刺方向为对准喉结的方向，和皮肤成角以能通过锁骨的最小角度为宜。进针深度以见到通畅的回血为准，通常为3-5cm。
C、股静脉 股静脉穿刺需要在摸到股动脉搏动后在其内侧0.5-1cm腹股沟韧带下方1.5-2.5cm处穿刺，针与皮肤呈45°角，平行动脉走行向头端进针。
置管方法
1．在已经选定的穿刺点上，先做消毒铺巾／局部麻醉的准备。麻醉时，应当使用较长
的针头。小心进针，每次向前进针后先回吸，如果没有回血，再推入少量麻醉药物。大量注入后因为局部肿胀而影响穿刺的成功率。回吸见到血液后，应当立即停止进针，并判断回血的通畅程度，以确定血管的大小和针头的位置。当确定已经进入较大血管，并且针头在一个比较好的位置时，应当记住进针的方向、角度、深度。然后撤出麻醉针。
2．取出穿刺用空针，抽吸1ml生理盐水在其中，按麻醉针探及的角度、方向及深度进
针。见到回血即停止。如果见不到回血，则小心地进出试探。如果仍没有回血，应当撤出穿刺针，使用麻醉针重新定位。然后重复上述工作。
3．在穿刺针见到回血后，大多数状况下可以通过观察血液的颜色(动脉血为鲜红色，静脉血为暗红色)来确认穿刺针尖是否在静脉内。某些状况下(如：低氧血症、贫血)不能用颜色区分动静脉。此时，可以将注射器和针头分开，观察出血情况判断血管压力来确定是动脉还是静脉。
4．确认针尖在静脉中后，要植入金属导丝。首先将“J”尖端退回呈直形，然后将支架尖端插入蓝空针尾端，轻轻用拇指推送导丝并观察刻度和感受进入是否通畅，使导引钢丝通畅进入至30cm(即在导引钢丝上的三道黑线到达蓝空针尾端的小孔处)。
5．轻柔退出穿刺针。在开始退出时，针尖尚未离开皮肤，为防止针将导丝带出，拇指应当稍用力顶住导丝，针尖离开皮肤后，另一只手捏住导丝的皮肤端，将穿刺针完全退离导丝
6．使用皮肤扩张器将皮肤和皮下组织扩张。当将要插入的导管较粗时(如7E以上)，需要用刀片将穿刺点的皮肤切开部分，然后再使用扩张器扩皮肤和皮下组织，以防置管时阻力太大。方法是将扩张器沿导丝置入到穿刺点，旋转进入皮肤及皮下组织，以扩张未来的导管途径，扩张后将该扩张器退回。
7．从包装盒中取出导管，用生理盐水湿润管腔后沿导丝旋转送入病人静脉内。在导管进入皮肤前，必须将导丝撤至露出导管尾端的位置。并用手指捏住导丝然后向体内送导管，以防导丝和导管同时进入血管内。颈内静脉途径的导管送入14-15cm深度，锁骨下静脉途径的导管送人15-16cm深度，股静脉途径的导管送入25-30cm深度。然后撤出导丝。撤出导丝后应当立即用手指、肝家帽或者输液管封住导管口，以防气体进入体内或出血。
8．导管置人后，用注射器连接延长管尾端并抽吸，应当回血通畅，证明导管尖端在静
脉血管中。然后，将不会立即使用的管腔中注入肝素生理盐水以防止凝血堵管。
9. 缝合固定导管于皮肤上，并用一次性敷贴封闭穿刺点。
第二节 肘静脉穿刺中心静脉置管术
经肘静脉穿刺中心静脉置管术(PICC)是采用引导针经肘部静脉穿刺将导管插入，使其顶端位于上腔静脉内的深静脉导管置入术。因其穿刺点在肘部静脉，比较直观，穿刺成功率较其他深静脉置管术高。
适用范围及禁忌症：同中心静脉置管术。
穿刺前准备
1 导管选择 PICC是一种极柔软的高弹性硅胶导管，不受酸碱药物影响，组织相容性好，对血管壁无刺激。导管规格一般为1.9 Fr、2.8 Fr、3 Fr、4 Fr、5 Fr，根据病人输液要求和局部血管条件选择合适型号。
2 穿刺部位首选贵要静脉，因贵要静脉直、粗、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，其次为肘正中静脉、头静脉、穿刺点选肘窝下两指处为宜，如果位置偏下，血管相对较细，易引起血液回流受阻或导管与血管壁发生磨擦引起一系列并发症，如果进针位置过上，易损伤淋巴或神经系统。
3 物品准备：PICC穿刺包(包内有外包装可撕裂的套管针、导管、洞巾、治疗巾、5 ml注射器、皮肤消毒剂、敷料、3M透明敷贴、止血带、纸尺、纱布及镊子)、手套、肝素帽、稀释肝素液、生理盐水、20ml注射器。
置管步骤
A、测量置入导管的长度，上臂外展90°，确定穿刺点，由穿刺点到同侧胸骨柄再垂直向下到第三肋间隙的长度。
B、严格无菌操作原则肘关节下垫一治疗巾，穿刺部位用0.5％碘伏消毒3次，范围10cm以上。
C、术者戴无菌手套，进针角度为20°，在血管上方直刺血管，见回血后降低角度再进1～2mm，松止血带，将外套管向前缓推，压迫导管尖端上1cm处之血管，撤出金属导针，用镊子将PICC导管送入预定长度(送管时要注意，遇阻力时勿强行置入，可向后撤管少许，轻微旋转或调整方向继续送管)，拔出外套管，掰开并去掉外套管，拔出导丝，回抽血液，用配好的稀释肝素液20ml冲洗导管，观察是否畅通，接上肝素帽、固定导管连接输液器。
第三节 静脉切开术
通常采用是内踝前的大隐静脉，此外腹股沟下沿的大隐静脉主干，上肢的头静脉、肘正中静脉和腕部的浅静脉等也可采用。
适用范围：
作为周围静脉输液的替代通路，凡能通过周围静脉输注的液体均可通过该通路输入；
多次采取静脉血的途径；
抗休克快速补液的通路。
禁忌症：同中心静脉置管术。
静脉切开包内容物：刀片，刀柄，纱布，蚊式血管钳，三角针，丝线，持针器，尖头小剪刀
方法步骤：
1、皮肤常规消毒，铺无菌巾，局部麻醉；
2、切口：在内踝尖前缘上方约1cm处沿静脉垂直方向作一长约0.8cm的横切口；
3、用蚊式血管钳将皮下组织分开，找到静脉，并紧靠静脉做钝性分离，将静脉游离长约1厘米；
4、用血管钳挑起静脉．并在其下面穿过两根丝线，一根将静脉远端结扎，另一根备用。准备好输液装置，检查静脉插管的塑料管或硅胶管是否合适，用注射液少许，冲洗塑料管，将消毒液冲洗干净，并将空气排尽；
5、提起结扎线，用尖头小剪刀将近心端静脉壁斜形剪一小口，约占静脉周径的三分之一，注意不可剪得过多，造成静脉断裂；
6、准确地从静脉切开处插入塑料管或硅胶管，约5-6cm即可．注意勿插入静脉夹层；
7、插入后立即用备用丝线将静脉和导管结扎一起，注意松紧适当，过松则可能导致脱管、渗血，过紧可能压迫管道不通畅；
8、缝合皮肤，将管固定在皮肤缝线上，再用辅料及胶布固定。
第四节 骨髓腔穿刺输液术
骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用，经静脉应用的药物、液体，也同样可以经骨髓腔输液途径应用。但是骨髓腔输液也有其并发症，如脂肪栓塞、骨髓炎等。如果急诊静脉通道无法建立，可以进行骨髓输液。在骨髓输液的同时应该积极建立静脉通道，一旦静脉通道建立成功，就应该停止骨髓输液，并拔出穿刺针，包扎穿刺点。
适应症
非常规输液通道，仅在紧急情况下替代静脉通路。
禁忌症
1、穿刺部位存在感染
2、穿刺位置怀疑或存在骨折；
3、怀疑或存在骨硬化症或成骨不全。
操作方法
部位选择：股骨远端，胫骨近端，肱骨，胸骨（适用于年长患儿和成人患者），髂骨髂嵴，股骨大转子
器械准备
骨髓穿刺针，带生理盐水的注射器，利多卡因，肝素生理盐水注射液（5-50U/mL）备冲洗导管抗凝，敷料及固定夹板，普通静脉输液导管。
操作步骤
以胫骨为例介绍穿刺方法，其它部位可根据此原理类推。
1、局部消毒及准备，在胫骨结节中下方骨面较平坦处进针。
2、进针时针尖略向胫骨近侧，注意避开骨端的骨质生长板。
3、进针时来回旋转向前推进，直至有落空感，用注射器回抽见骨髓血液（少数可抽不出）。
4、用注射器向髓腔内快速注入5-10ml生理盐水，冲洗清除骨髓针中的凝块和骨碎片。
5、接上普通输液条后即可开始输液和输注药物。
6、固定。

提高急诊质量管理的新举措有哪些内容

众所周知，急诊科是接诊危重病患的重要场所，也是医院对外的重要窗口。急诊科能否高效率、高质量地抢救各种危重病患，是医院管理水平和医疗技术水平的一个重要标志。护理工作就相当于医疗工作的一双眼睛，通过认真细致的观察、分辨，排查、分诊出危重的病人，并且做出适当的处理，为医疗组的进一步救治赢得宝贵的时间。而要让护理人员真正地能够成为医生的一双眼睛，从接诊的一刹那就能清晰地判断出来诊患者病情的轻重缓急，果断地做出决定，并立即通知医师救治，这就需要科室不断的培训。急诊科重视以下几方面培训：
一、 培养护士高度责任感
急诊工作具有接受任务的随机性、突发性，任务执行的紧急性、机动性，人员工作的协作性和社会性的特点。针对急诊工作特点，急诊把培养护士的责任心作为入科后培训的第一课。
新护士入科后要牢记四条标准：(1)不知道的事情一定要问。(2)不能解决的问题要及时汇报。(3)要给病人满意的答复。(4)每一次抢救后都要总结经验。
由高年资护士统一带教，指导新护士工作，不足之处立即给予指正。培训内容也包括：抢救流程、特护记录的书写、抢救仪器的操作等。护士长在实际工作中监督检查。2012年，急诊科成立了护理抢救小组，每组设组长一名，分管几名低年资护士，负责夜间护理质控工作，对每次的抢救工作负首要责任，对处理不了的事情上报解决。同时，加强对分诊护士资质的要求，分诊护士由高年资护士担任，规定分诊护士必须对来诊所有病人的病情了然于心。通过一年的运行，护士的责任心明显提高。多次的成功抢救表明，高度的责任心是医务工作者必须具备的基本素质。
二、加强学习，培养高素质的队伍
急诊科制定学习制度和计划，加强护理人员的业务知识学习，开展急救专业培训，选送优秀护士到天坛医院进修学习，接收新技术、新业务。进修返回后向大家介绍经验，将先进的工作模式、技术应用到我科的工作中。向麻醉科学习气管插管技术，要求工作一年以上的护士必须熟练掌握气管插管技术。到呼吸科学习“优质护理”，将呼吸科先进的护理经验应用到留观病人的护理。尝试开展了一个7张床位的“优护”留观病房，通过一段时间的探索和努力，留观病人的护理有了很大的改观，得到了病人和家属的认可。在工作中，与医生一同学习心肺复苏新进展、急性冠状综合症的急诊处置、创伤急救，提高急诊急救水平和抢救反应速度。根据年初制订的方案，定期对护士进行理论和抢救技术操作考核，要求每位护士必须掌握所有仪器的使用常见故障的排除，以及常见病突发病的救治护理。
三、更新观念，改善服务意识
快速反应观念，是急诊急救护理质量控制的关键内容，也是急诊科的主要工作特点。不能快速反应就不能适应急诊科的工作性质，不能适应急诊急救患者的需要，反应快，行动迅速，操作准确，挽救成功率高，这是快速反应观念的四要素。
院前急救观念：要具有现代的院前急救知识与技能。
现代监护观念：“工欲善其事，必先利其器”！只有充分掌握危重症监护技术，急诊医护人员才能在救治过程中处于主动地位，在千变万化的病情面前临危不变，从容不迫，从而挽救更多的生命，并更好地改善患者的预后。
还有现代服务观念、现代效益观念。急诊科将这些最新的急诊护理观念引入，并组织护士从多个角度进行学习。
四，规范服务流程，保障措施到位
制订并执行负责人员岗位责任制：落实急、危重症患者抢救制度，落实各工作单元工作制度，急诊交接班制度，急诊医疗护理纠纷和投诉处理制度等。并有相应的记录。
建立紧急医疗护理救治预案：要求护士熟悉成批伤员抢救预案，突发公共卫生事件处理预案，定期演练。经过培训，护士多次在抢救成批伤员时能够做到抢救有序，忙而不乱。
制定制度保障患者安全：对无家属陪伴人员实施全程护理，对危重患者在检查过程中实行特别护理，并备好急救药品和抢救用物，严密观察病情变化，同时要求患者使用平车时必须使用床档，有效地防止了意外发生。
五、实施风险管理，严格质量管理
急救物品、器材时刻处于备用状态，随时可用。抢救药品、物品齐全充足。完善管理制度，急救物品做到“四定一保持”。班班交接，及时补充本班消耗的物品、器材。对急诊所有抢救物品、器材均设专人管理，定期检查，有效保证抢救工作的正常运行。